A – Acesso
A.1. Acesso SIGIC
ERS/002/2017 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.
Problema de base: Constrangimentos no funcionamento do Sistema de Gestão de Inscritos para Cirurgia (SIGIC)
Síntese: O prestador reconheceu as carências de recursos humanos existentes no Serviço de Anestesiologia, tendo junto um relatório da Direção do Serviço de Anestesiologia dando conta, detalhadamente, das carências em causa. Mais se verificou o incumprimento das regras do SIGIC pelo prestador, nomeadamente, no que respeita aos procedimentos de inscrição, agendamento e adiamento de cirurgias, bem como o desrespeito pelo direito de informação dos utentes. Finalmente, apurou-se não ter existido, por parte do CHTMAD, comunicação e articulação com outras entidades competentes (ACSS, ARS Norte) no sentido da resolução da situação.
A instrução emitida pela ERS, visou assim garantir que o CHTMAD, E.P.E. conformasse o seu comportamento ao estrito cumprimento do quadro legal do direito fundamental de acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde no Serviço Nacional de Saúde, evitando todo e qualquer procedimento, administrativo ou de outra natureza, que prejudique ou condicione o direito de acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde legalmente estabelecido, designadamente, no que respeita à inscrição e cumprimento das regras do SIGIC, ao cumprimento dos Tempos Máximos de Resposta Garantidos e ao direito à informação dos utentes.
Data de deliberação: 1 de fevereiro de 2018.
A.2. Acesso a cuidados hospitalares
ERS/016/2017 – Emissão de uma instrução Centro Hospitalar do Oeste, E.P.E..
Problema de base: Acesso à prestação integrada e tempestiva de cuidados de saúde – articulação na obtenção de resultados de MCDT no âmbito do recurso a telemedicina.
Síntese: A ERS concluiu que o Centro Hospitalar do Oeste não dispunha de qualquer procedimento interno para assegurar a qualidade, eficiência e eficácia dos cuidados de saúde que são prestados por telerradiologia, em especial no que respeita à execução de exames de diagnóstico e terapêutica, pelo que a instrução emitida pela ERS visou assegurar que todos os contratos de prestação de serviço celebrados pelo prestador com profissionais de saúde ou entidades prestadoras de cuidados de saúde, no âmbito da telemedicina, contemplam regras específicas que visem garantir, a todo e qualquer momento, uma correta articulação e prestação de informação, bem como, o contacto eficiente, efetivo e no mais breve espaço de tempo possível, entre todos os profissionais responsáveis pela prestação de cuidados de saúde – incluindo, telemedicina e telerradiologia – seja pessoalmente, por correio interno, eletrónico ou por telefone.
Data de deliberação: 20 de março 2018.
A.3. Acesso a Serviços de Urgência
ERS/073/2016 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Problema de base: Constrangimentos na prestação de cuidados de saúde de qualidade e segurança dos utentes no Serviço de Urgência.
Síntese: A ERS concluiu pela existência falhas assistenciais globalmente percecionadas no atendimento de alguns utentes, relativas a episódios de urgência ocorridos no Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E., tendo emitido um instrução visando:
(i) garantir, em permanência, que, na prestação de cuidados de saúde, em especial no Serviço de Urgência, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, os quais devem ser prestados humanamente, com respeito pelo utente, com prontidão e num período de tempo clinicamente aceitável; (ii) garantir o cumprimento rigoroso das regras do Sistema de Triagem de Manchester, nomeadamente, dos tempos-alvo de atendimento definidos em função da triagem, assegurando a implementação de procedimentos de monitorização e acompanhamento dos utentes enquanto aguardam observação médica (nomeadamente, através de retriagem); (iii) assegurar que aos utentes é disponibilizada informação clara e rigorosa sobre o modo como aceder aos documentos do seu processo clínico e administrativo; e (iv) garantir que as transferências inter-hospitalares de utentes por si operacionalizadas sejam sempre realizadas em prol do melhor interesse do utente, garantindo a prestação integrada, continuada e humanizada dos cuidados de saúde que as mesmas visam promover.
Data de deliberação: 9 de fevereiro de 2018.
ERS/035/2017 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, E.P.E.
Problema de base: Constrangimentos na prestação de cuidados de saúde de qualidade e segurança dos utentes no Serviço de Urgência.
Síntese: A ERS concluiu que os procedimentos assistenciais empregues pelo Serviço de Urgência do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, E.P.E., não se revelaram suficientes à cautela dos direitos e interesses legítimos do utente em causa, nomeadamente do direito à prestação integrada e tempestiva de cuidados de saúde de qualidade, pelo que a instrução emitida visou (i) garantir, em permanência, que os cuidados de saúde prestados, no âmbito do serviço de urgência, sejam os adequados e tecnicamente mais corretos, prestados humanamente, com respeito pelos utentes, com prontidão e num período de tempo clinicamente aceitável, dessa forma se procurando evitar a repetição futura de situações como a verificada nos presentes autos; bem como (ii) garantir o cumprimento rigoroso das regras do Sistema de Triagem de Manchester, nomeadamente, dos tempos-alvo de atendimento definidos em função da triagem, assegurando a implementação de procedimentos de monitorização e acompanhamento dos utentes enquanto aguardam observação médica (nomeadamente, através de retriagem).
Data de deliberação: 1 de março de 2018.
A.6. Transferências Inter-hospitalares
ERS/077/2017 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E.
Problema de base: Procedimentos de transferência inter-hospitalar – comunicação prévia aos familiares utentes.
Síntese: A ERS concluiu que no caso concreto, o procedimento adotado pelo Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E., não se compaginou com a necessidade de salvaguarda quer do direito dos utentes ao acompanhamento, em especial na sua vertente informacional, quer do direito a que os cuidados de saúde sejam prestados humanamente e com respeito pelo utente, pelo que a instrução emitida pela ERS visou garantir a conformação da conduta do prestador com a necessidade de respeito pelos direitos dos utentes consagrados na Lei n.º 15/2014, de 21 de março, no que especificamente se refere ao direito de acompanhamento dos utentes, em especial do direito dos acompanhantes a serem devidamente informados, em tempo razoável, sobre a situação do doente, nas diferentes fases do atendimento, incluindo nas situações de transferência para outras unidades hospitalares, e direito a que os cuidados de saúde sejam prestados humanamente e com respeito pela dignidade do utente.
Data de deliberação: 29 de março de 2018.
ERS/005/2018 – Emissão de uma instrução ao Agrupamento de Centros de Saúde de Gondomar.
Problema de base: Constrangimentos à prestação de cuidados de saúde de integrados e de qualidade – procedimentos de transferência.
Síntese: A ERS concluiu pela existência de constrangimentos na realização da transferência de um utente – com um mês de idade –, do ACES Gondomar para o Centro Materno Infantil do Norte, os quais impactam com o seu direito de acesso a uma prestação integrada e tempestiva de cuidados de saúde. Com efeito, de diligenciar – como lhe competia – pelo acionamento do CODU do INEM, o prestador transferiu esse ónus para os familiares do utente, descurando, dessa forma, o seu dever de garantir, permanentemente, uma prestação integrada, continuada e tempestiva de cuidados de saúde, a qual não se compagina com o transporte do utente, por familiares, em veículo próprio e sem qualquer acompanhamento médico e/ou de enfermagem, pelo que a instrução emitida visou assegurar que o ACES Gondomar, adotasse procedimentos garantísticos dos direitos dos utentes ao acesso, em tempo útil, a uma prestação integrada e continuada de cuidados de saúde, obviando à repetição de situações futuras de índole idêntica à ocorrida.
Data de deliberação: 29 de março de 2018.
B – Qualidade da prestação de cuidados de saúde
ERS/042/2016 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E.
Problema de base: Constrangimentos à prestação de cuidados de saúde de integrados e de qualidade.
Síntese: A ERS concluiu que os cuidados de saúde prestados ao utente em questão não foram consentâneos com uma prestação de cuidados de saúde de qualidade, adequados e em tempo útil, tendo sido emitida uma instrução ao Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E. visando (i) assegurar a existência de procedimentos atinentes ao serviço de urgência aptos a garantir, de forma permanente, efetiva e em tempo útil, a prestação de cuidados de saúde que se apresentem como necessários e adequados à satisfação das necessidades dos utentes; (ii) garantir a realização de todos os meios complementares de diagnóstico aplicáveis, de acordo com as boas práticas clínicas vigentes, assegurando uma adequada prestação de cuidados de saúde face ao hipotético diagnóstico em presença; e (iii) assegurar em permanência, através da emissão e divulgação de ordens e orientações claras e precisas, o respeito dos procedimentos internos instituídos para garantia do cumprimento das regras e orientações a cada momento aplicáveis em matéria de acesso à prestação de cuidados de saúde de qualidade, e que permitam dar cumprimento ao disposto nas alíneas anteriores.
Data da deliberação: 9 de fevereiro 2018.
ERS/043/2016 – Emissão de uma instrução ao Agrupamento de Centros de Saúde da Amadora.
Problema de base: Constrangimentos no direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança (queda de utente e omissão de auxílio).
Síntese: A ERS concluiu que a queda sofrida pelo utente (invisual) nas instalações do ACES Amadora se ficou a dever ao facto, até à data do incidente com o utente, inexistir qualquer gradeamento e/ou proteção das escadas laterais de acesso ao referido edifício, em total desconsideração pelos mecanismos legalmente fixados para garantia da prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança. Mais se concluiu que o ACES Amadora, enquanto estabelecimento especificamente criado e habilitado para prestar cuidados de saúde, não providenciou pela prestação de auxílio imediato ao utente após a queda sofrida, nomeadamente, verificando a dimensão e a gravidade dos danos por ele sofridos, não tendo concedido os primeiros socorros que se revelassem necessários e assegurando a sua estabilidade física e emocional, até à chegada do INEM. Cumprindo, pois, considerar que a conduta do prestador não se revelou garantística da proteção dos direitos e interesses legítimos do utente, mormente do direito à proteção da saúde através da prestação dos cuidados de saúde necessários, de qualidade e com segurança, pelo que a instrução emitida visou, nomedamente, assegurar que o prestador (i) adotasse medidas e/ou procedimentos internos, com o objetivo de garantir a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados aos seus utentes, mormente o cumprimento dos requisitos de exercício e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde por si detidos, no que concerne às normas técnicas em matéria de acessibilidades previstas no Decreto-Lei n.º 163/2006, de 8 de agosto; bem como (ii) garantisse em permanência que, sempre que seja necessária a prestação de auxílio imediato a um utente nas instalações das respetivas unidades de cuidados de saúde primários, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, mormente o direito à proteção da saúde através da prestação dos cuidados de saúde necessários, de qualidade e com segurança.
Data da deliberação: 9 de fevereiro de 2018.
ERS/060/2016 – Emissão de uma instrução à PMV – Policlínica S.A..
Problema de base: Cumprimento dos requisitos de exercício e funcionamento – procedimentos de prevenção de risco de queda por defenestração.
Síntese: A ERS concluiu, no caso concreto em que um utente “com algum grau aparente de demência e com algumas dificuldades aparentes de mobilização, conseguiu abrir uma janela, que deveria estar fechada (ou não existir, no extremo) e atirar-se para o solo, 5 pisos abaixo.”, que a PMV – Policlínica S.A. não acautelou o devido acompanhamento do utente, durante todo o período de internamento, garantido uma permanente e efetiva monitorização do mesmo – tendo em conta, ademais, a patologia diagnosticada e o risco previsível de queda –, apta a garantir o cumprimento do dever de prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança, que lhe é imposto. Nesse sentido foi emitida uma instrução ao prestador no sentido de (i) adoção de medidas e/ou procedimentos internos, com o objetivo de garantir a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados, designada, mas não limitadamente, medidas e/ou procedimentos de avaliação do risco de queda por defenestração, seja de utentes, profissionais ou do público em geral, e de prevenção da ocorrência desse incidente; (ii) implementação de procedimentos que assegurem que, durante o internamento, os utentes sejam devidamente monitorizados e acompanhados, de forma consentânea com a verificação de eventuais alterações do seu estado de saúde, assegurando dessa forma a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados; (iii) de garantia do cumprimento das normas e orientações em vigor a cada momento sobre incidentes de quedas e eventos adversos, nomeadamente no que respeita “a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz” de acordo com a Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, de 30/07/2012.
Data da deliberação: 15 de fevereiro de 2018.
ERS/022/2017 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E.
Problema de base: Procedimentos de prevenção e avaliação do risco de queda e de prestação de informação aos acompanhantes/familiares, para tomada de decisões de forma esclarecida e em tempo útil, nas diferentes fases do atendimento.
Síntese: A ERS concluiu que o Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. tem instituídos procedimentos internos para prevenção de quedas em utentes, que se revelam aptos a garantir a qualidade e a segurança ao nível da prestação de cuidados de saúde, bem como constatou que tais procedimentos foram observados pelo prestador, contudo, a não realização de autópsia, que se verificou fruto de uma falha na comunicação do CHTMAD com os familiares da utente, não permitiu determinar a causa do óbito do utente. Nesse sentido a instrução emitida visou garantir que o prestador adotasse medidas e/ou procedimentos suscetíveis de assegurar que a informação prestada aos utentes e seus acompanhantes/familiares, seja apta à tomada de decisões de forma esclarecida e em tempo útil, nas diferentes fases do atendimento, de modo a evitar que situações como a dos presentes autos voltem a ocorrer.
Data da deliberação: 11 de janeiro de 2018.
ERS/065/2017 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar de São João, E.P.E.
Problema de base: Constrangimentos na prestação de cuidados de saúde de qualidade – procedimentos de verificação da qualidade e segurança cirúrgica existentes.
Síntese: A ERS concluiu, numa situação relativa à retenção de um objeto estranho – compressa – no abdómen da utente, após realização de duas cirurgias no Centro Hospitalar de São João, E.P.E. que os procedimentos de segurança cirúrgica levados a cabo pelo CHSJ, no caso em apreço, não se revelaram aptos nem suficientes para a proteção dos direitos e interesses legítimos da utente E.R., mormente a prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança, pelo que a instrução emitida visou (i) garantir o integral respeito pelos direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito a cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, conforme o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, em prol da qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados, dessa forma se procurando evitar a repetição futura de situações como a verificada nos presentes autos; bem como (ii) assegurar o reforço dos procedimentos adotados para verificação da qualidade e segurança cirúrgica, procedendo, permanentemente, à correta e minuciosa contagem de todos os instrumentos e compressas utilizados pela equipa cirúrgica, no início e no final de qualquer procedimento cirúrgico, a fim de impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas cirúrgicas.
Data da deliberação: 8 de março de 2018.
ERS/068/2017 – Emissão de uma instrução aos Lusíadas S.A. – CLISA – Clínica de Santo António.
Problema de base: Constrangimentos nos procedimentos para comunicação de resultados de exames realizados.
Síntese: A ERS concluiu, numa situação de alegado comportamento adotado pela CLISA – Clínica de Santo António, S.A., relativamente ao envio indevido de um exame pertencente a uma outra utente, num envelope dirigido à mãe da exponente, pela existência de fragilidades nos procedimentos em vigor para comunicação de resultados de exames realizados a utentes, os quais, ademais, não foram corretamente seguidos no caso concreto.
Assim, e não obstante o Grupo Lusíadas Saúde, atual detentor da CLISA, tenha vindo informar que presentemente os procedimentos existentes relativos à correta identificação do doente, em todas as fases do processo (admissão, consulta, exames complementares de diagnóstico (incluindo eletroencefalogramas e Dopplers e internamento) são realizados de acordo com a Politica do Grupo Lusíadas Saúde, importa assegurar o respeito pelos direitos e interesses legítimos dos utentes à informação e qualidade dos cuidados de saúde prestados, garantindo que todos os procedimentos elencados são efetivamente cumpridos pelos profissionais do prestador objeto de intervenção regulatória no presente processo de inquérito. Neste sentido foi emitida uma instrução no sentido do prestador permanentemente garantir o respeito pelos direitos e interesses legítimos dos utentes à informação e qualidade dos cuidados de saúde, assegurando que todos os procedimentos elencados sejam efetivamente cumpridos por todos os seus profissionais de saúde.
Data da deliberação: 15 de março de 2018.
ERS/070/2017 – Emissão de uma instrução ao Hospital de Vila Franca de Xira.
Problema de base: Procedimentos de prevenção e avaliação de risco de queda.
Síntese: A ERS concluiu, no que concerne à atuação do Hospital de Vila Franca de Xira, relativamente à queda de uma utente de uma maca, no Serviço de Urgência do prestador, que, apesar do prestador ter instituídos procedimentos internos para prevenção de quedas em utentes, no caso em apreço, os mesmos não se revelaram aptos nem suficientes para a proteção dos direitos e interesses legítimos da utente C.C., designadamente a prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança. Nesse sentido, e de modo a evitar que situações como a dos presentes autos voltem a ocorrer ou, pelo menos, minorar o número de incidentes de queda, foi emitida uma instrução ao prestador no sentido de (i) rever as medidas e/ou procedimentos existentes para avaliação do risco de queda dos utentes e prevenção da sua ocorrência, assegurando a existência de zonas específicas para doentes de elevado risco de queda e agitação, com o objetivo de garantir, em permanência, a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados; bem como (ii) implementar procedimentos que assegurem que, durante a permanência no serviço de urgência, os utentes sejam devidamente monitorizados e acompanhados, de forma consentânea com a verificação de eventuais alterações do seu estado de saúde, de modo a garantir, a todo o momento, a prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança.
Data da deliberação: 1 de março de 2018.
ERS/072/2017 – Emissão de uma instrução ao CIMB – Centro de Imagem Médica de Barcelos Lda..
Problema de base: Constrangimentos nos procedimentos para comunicação de resultados de exames realizados.
Síntese: A ERS concluiu, numa situação referente ao alegado comportamento adotado pelo CIMB – Centro de Imagem Médica de Barcelos Lda., relativamente ao envio indevido de um resultado de um exame pertencente a outra utente, num envelope dirigido ao utente seu filho, pela existência, à data dos factos, de algumas fragilidades nos procedimentos em vigor no prestador para comunicação de resultados de exames realizados a utentes, os quais, ademais, não foram corretamente seguidos no caso concreto. Não obstante o prestador alegar estar a tomar medidas para alterar/melhorar os procedimentos internos, por forma a prevenir futuras ocorrências semelhantes, considerou-se oportuno assegurar o respeito pelos direitos e interesses legítimos dos utentes à informação e qualidade dos cuidados de saúde prestados, garantindo que todos os procedimentos elencados são efetivamente cumpridos pelos profissionais do prestador. Nesse sentido, foi emitida uma instrução ao prestador no sentido de (i) garantir o permanente cumprimento das normas aplicáveis e dos procedimentos internos sobre execução de exames, elaboração, rotulagem e registo dos respetivos relatórios, inclusão dos mesmos nos processos clínicos dos utentes a quem respeitam e comunicação do resultado a estes últimos; bem como (ii) garantir o permanente cumprimento dos procedimentos internos estabelecidos e nas normas aplicáveis, no que respeita à identificação e comunicação de eventos adversos e erros detetados, nomeadamente, efetuando a participação da sua ocorrência assim que dela tiverem conhecimento, nos termos das regras a cada momento aplicáveis.
Data da deliberação: 29 de março de 2018.
ERS/075/2017 – Emissão de uma instrução à Clínica CUF Alvalade, S.A.
Problema de base: Procedimentos de correta identificação/utilização de produtos farmacológicos utilizados no decurso de realização de MCDT.
Síntese: A ERS concluiu, numa situação visando a atuação da Clínica CUF Alvalade, S.A., em que houve a troca de um produto utilizado para a realização de um exame denominado colposcopia, que a conduta do prestador não se revelou apta, nem suficiente, à proteção dos direitos e interesses legítimos da utente, com claro impacto na qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados. Não obstante se ter constatado que o prestador se encontra a diligenciar pela adoção das necessárias medidas para alterar/melhorar os procedimentos internos, considerou-se oportuno, de modo a evitar que situações como a dos presentes autos voltassem a ocorrer, garantir que esses procedimentos são efetivamente cumpridos e respeitados pelos profissionais ao seu serviço. Nesse sentido, foi emitida uma instrução ao prestador no sentido de assegurar o efetivo cumprimento dos procedimentos relativos à realização de exames complementares de diagnóstico e, bem assim, proceder a uma clara identificação dos produtos farmacêuticos utilizados, com o intuito de prevenir a ocorrência de situações que coloquem em risco a integridade física dos utentes.
Data da deliberação: 15 de março de 2018.