B – Qualidade da prestação de cuidados de saúde

• ERS/037/2016 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, E.P.E..

Problema de base: Procedimentos de prevenção e de avaliação do risco de queda.
Síntese: A ERS tomou conhecimento de factos, através de notícias veiculadas pelos meios de comunicação social, visando a atuação do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, EPE., mais concretamente a queda de um utente da cama enquanto se encontrava internada no Hospital de Faro, no seguimento de uma operação a uma fratura no colo do fémur, tendo acabado por falecer dois dias depois.
Após as diligências tidas por necessárias, constatou-se que os procedimentos levados a cabo pelo CHUA no caso em apreço, não se revelaram aptos nem suficientes para a proteção dos direitos e interesses legítimos da utente em causa.
Deste modo, tendo presente, a situação analisada e ainda outras duas reclamações visando igualmente as situações de queda dem outros utemntes nesta unidade hospitalar, considerou-se necessário a adoção de uma atuação regulatória, ao abrigo das atribuições e competências legalmente atribuídas à ERS, de modo a evitar que situações como a dos presentes autos voltem a ocorrer, procurando minorar o número de incidentes de queda, e promovendo a sua prevenção e adoção pelo CHUA de todos os comportamentos tendentes a garantir uma prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança.
Nesse sentido foi emitida uma instrução visando: (i) garantir o permanente cumprimento das normas aplicáveis e dos procedimentos internos, com o objetivo de garantir a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados, designada, mas não limitadamente, das medidas e/ou procedimentos de avaliação do risco de queda dos utentes e de prevenção da ocorrência desse incidente; (ii) garantir de forma permanente a existência dos recursos materiais necessários para a prevenção adequada do risco de queda dos utentes e, consequentemente, para cumprimento dos procedimentos em vigor; (iii) garantir o permanente cumprimento das normas e orientações em vigor, a cada momento, sobre incidentes de quedas e eventos adversos, nomeadamente no que respeita “a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz” de acordo com a Orientação da Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, de 30/07/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos e sobre a sua notificação ao organismo com competência para fazer a respetiva análise e monitorização, nos termos da Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 015/2014, referente ao Sistema Nacional de Notificação de Incidentes, ou quaisquer outras de conteúdo idêntico que sobre as mesmas matérias venham a ser aprovadas.
Data da deliberação: 26 de abril de 2018.

• ERS/052/2017 – Emissão de uma instrução ao ACES Pinhal Interior Norte – SAP do Centro de Saúde de Oliveira do Hospital

Problema de base: Constrangimentos à prestação de cuidados de saúde de integrados e de qualidade.
Síntese: A ERS tomou conhecimento das dificuldades no atendimento prestado a um utente, em sede de episódio de urgência o qual viria a falecer na sequência desse episódio, no SAP do Centro de Saúde de Oliveira do Hospital, detido pelo ACES Pinhal Interior Norte.
Das diligências efetuadas resultou que, na assistência prestada ao utente no SAP do Centro de Saúde de Oliveira do Hospital, a qualidade dos cuidados prestados não foi a mais adequada nem tempestiva – tanto mais quando se tratava de um idoso num estado geral de debilidade –, porquanto, atentos os indícios existentes, a atuação do prestador não se orientou por uma lógica preventiva, a qual apontaria, desde logo e conforme resulta do Parecer do Perito consultado pela ERS, para a necessidade de, pelo menos, o utente não receber alta médica imediatamente no próprio dia, antes devendo ser observado novamente e/ou realizar exames adicionais. Por outro lado, em matéria de meios técnicos, o próprio ACES reconheceu enormes carências, tendo referido que, para além de um RX obsoleto e de um electrocardiograma, não existe “outro tipo de EADs facilitadores das atitudes clínicas nomeadamente qualquer tipo de análises”, como poderia ter sido útil, justamente, no caso vertente.
Nesse sentido, foi emitida uma instrução ao ACES Pinhal Interior Norte – SAP do Centro de Saúde de Oliveira do Hospital visando: (i) garantir, em permanência, que, na prestação de cuidados de saúde, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, os quais devem ser prestados humanamente, com respeito pelo utente, com prontidão e num período de tempo clinicamente aceitável, em conformidade com o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março; (ii) assegurar, em especial, a adequação dos seus procedimentos às características dos utentes ou outros circunstancialismos que elevem, acrescidamente, as exigências de qualidade, celeridade, prontidão e humanidade referidas, nomeadamente, em razão da patologia (v.g., cardiologia e AVC), idade (idosos) e especial vulnerabilidade dos utentes; (iii) garantir, numa lógica preventiva de atuação, a realização de todos os meios complementares de diagnósticos aplicáveis de acordo com as boas práticas clínicas vigentes, assegurando uma adequada prestação de cuidados de saúde face ao hipotético diagnóstico em presença, se necessário articulando, para esse efeito, o reencaminhamento célere do utente para outras unidades hospitalares.
Foi igualmente emitida uma recomendação à ARS Centro visando garantir que aos utentes da área de influência do SAP do Centro de Saúde de Oliveira do Hospital sejam assegurados os cuidados de saúde de qualidade e tecnicamente mais corretos, os quais devem ser prestados com prontidão e num período de tempo clinicamente aceitável e com recurso aos meios humanos e técnicos adequados, garantindo, sempre que necessário, a célere referenciação para uma unidade hospitalar.

Data da deliberação: 28 de junho de 2018.

• ERS/063/2016 – Emissão de uma recomendação à Unidade Local de Saúde da Guarda, E.P.E.

Problema de base: Qualidade e segurança da prestação de cuidados de saúde – fiabilidade dos dados inscritos no processo clínico.
Síntese: A ERS tomou conhecimento de uma reclamação, visando a atuação da Unidade Local de Saúde da Guarda, E.P.E. relativa a uma troca entre a medicação administrada a uma utente, e a medicação administrada a uma outra utente, de idade e nome similar, tendo a primeira acabado por falecer dias depois.
Desenvolvidas as diligências tidas por necessárias, apurou-se, de acordo com o parecer do perito médico consultado pela ERS, que “Houve, de facto um registo clínico efectuado que não correspondia à doente [em causa]”. Contudo, e apesar da existência de um registo indevido ou, pelo menos, incorreto no processo clínico da utente, o mesmo não teve influência no desfecho final, porquanto a utente, aquando desse registo, já se encontrava medicada para o seu quadro clínico “[…] com um antibiótico de primeira escolha para a situação diagnosticada (Pneumonia bilateral)”. Ao que acresce que, de acordo com o parecer clínico emitido, “Dos registos fornecidos, parece tratar-se de uma situação clinica grave, com elevada taxa de mortalidade nos idosos, pelo que me parece que o desfecho se ficou a dever a este facto, sendo que o engano no registo clínico não teve qualquer responsabilidade no mesmo.”.
Ademais, e após confronto com os relatórios clínicos da outra utente M.F.R. (com a qual, alegadamente, teria existido a referida troca de medicação), o perito é perentório ao afirmar que “[…] não existe evidência de troca de medicação entre doentes.”. Cumprindo, pois, considerar que os procedimentos assistenciais empregues pela ULS da Guarda se revelaram garantísticos da proteção dos direitos e interesses legítimos da utente M.V., o que à ERS cumpre garantir, mormente do direito à qualidade e à segurança da prestação de cuidados de saúde.
Tudo visto e ponderado, e não obstante as evidências de que à utente em causa foram prestados os cuidados de saúde de acordo com os meios técnicos e humanos adequados, com a prontidão, correção, segurança e qualidade exigíveis ao prestador, não se pode olvidar a existência de “um registo clinico efectuado que não correspondia à doente”, pelo que se propõe a emissão de uma recomendação à ULS da Guarda, no sentido de assegurar, de forma permanente e em qualquer situação, o registo fidedigno, completo, organizado e atualizado no processo clínico dos utentes de toda a informação relativa à sua situação clínica, garantindo a prestação de cuidados de saúde de qualidade, adequados à sua situação e prestados em tempo útil.
Data da deliberação: 4 de maio de 2018.

• ERS/061/2017 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.

Problema de base: Constrangimentos à prestação de cuidados de saúde de integrados e de qualidade.
Síntese: A ERS tomou conhecimento de constrangimentos na assistência prestada a um utente no Hospital de São José – Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E..
Consideradas todas as diligências instrutórias realizadas, constatou-se que a qualidade assistencial dos cuidados prestados ao utente não foi adequada nem tempestiva, especialmente estando em causa um utente menor. Com efeito, tendo o utente acorrido ao Hospital de São José após observação e reencaminhamento de dois hospitais diferentes (Hospital de Torres Novas e Hospital Dona Estefânia), atenta a presença de uma efetiva obstrução do ouvido, este deveria ter sido imediatamente intervencionado em contexto de serviço de urgência, dando assim continuidade às referenciações efetuadas pelos sobreditos hospitais, por se entender que os critérios clínicos apresentados assim o justificavam, ou, caso se entendesse deferir o atendimento do utente para contexto não urgente, ser internado para a devida programação da intervenção, tanto mais que estava em causa um menor e a situação se desenrolou já durante a madrugada. Ao invés, foi dada alta médica ao utente e a indicação de que se deveria deslocar ao centro de saúde e solicitar consulta em hospital da sua área de residência, atuação que, contrariando o espírito de diligência e proatividade adstrito a uma prestação de cuidados de saúde que se pretende integrada, de qualidade e em tempo adequado, desrespeita, ademais, o disposto no ponto 1.3 da Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, que regula a CTH, conjugado com o previsto no Despacho n.º 5642/2010. O mesmo entendimento foi corroborado pelo parecer emitido pelo perito médico consultado pela ERS.
Nesse sentido foi emitida uma instrução ao Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. visando: (i) garantir, em permanência, que, na prestação de cuidados de saúde, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, os quais devem ser prestados integradamente, humanamente, com respeito pelo utente, com prontidão e num período de tempo clinicamente aceitável, em conformidade com o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março; (ii) relativamente à prestação de cuidados de saúde nos termos da alínea anterior, garantir a adequação dos seus procedimentos às características ou circunstancialismos que façam elevar, especial e acrescidamente, as exigências de qualidade, celeridade, prontidão e humanidade referidas, nomeadamente, em razão da idade (menores e idosos), patologia ou especial vulnerabilidade dos utentes; (iii) Enquanto Serviço de Urgência Polivalente em que se constitui, prestar os cuidados de saúde de forma efetivamente tempestiva, antecipatória, preventiva e garantidora do bem-estar e saúde dos utentes, não os reenviando para os centros de saúde para agendamento de nova consulta nem os sujeitando a períodos de espera excessivos, no respeito pelo disposto no ponto 1.3 da Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, que regula a CTH, conjugado com o previsto no Despacho n.º 5642/2010.
Data da deliberação: 1 de junho de 2018.

• ERS/069/2017 – Emissão de uma instrução ao Hospital da Senhora da Oliveira – Guimarães, E.P.E..

Problema de base: Qualidade dos procedimentos de monitorização no decurso de trabalho de parto.

Síntese: A ERS tomou conhecimento de uma reclamação visando a atuação do Hospital da Senhora da Oliveira – Guimarães, E.P.E., alegando, em suma, que não foram prestados os cuidados de saúde adequados, necessários e de qualidade a uma utente, durante o trabalho de parto ocorrido.
Subsequentemente, e já na pendência dos presentes autos de inquérito, a ERS tomou conhecimento de 4 (quatro) novas reclamações que demonstram a existência de constrangimentos ao nível das escalas de anestesia no HSOG, pelo que, atenta a similitude das matérias em questão, foram as mesmas apensadas ao presente processo de inquérito para adoção das diligências instrutórias tidas por necessárias.
Após análise dos elementos recolhidos nos presentes autos, constatou-se a existência de constrangimentos no direito de acesso aos cuidados de saúde necessários, de qualidade, e em tempo útil, no HSOG, em virtude da carência de recursos humanos existentes no Serviço de Anestesiologia – situação, de resto, reconhecida pelo prestador.
Nesse sentido foi emitida uma instrução ao Hospital da Senhora da Oliveira – Guimarães, E.P.E. visando: (i) garantir, em permanência, que, na prestação de cuidados de saúde, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, os quais devem ser prestados humanamente, com respeito pelo utente, com prontidão e num período de tempo clinicamente aceitável, em conformidade com o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março; (ii) cumprir, de forma permanente e efetiva, as medidas e/ou procedimentos internos, com o objetivo de garantir a qualidade dos cuidados de saúde prestados, nomeadamente as normas e orientações a cada momento aplicáveis para a “realização da analgesia de trabalho de parto”; (iii) assegurar que, nas situações em que constata não possuir capacidade para a prestação de cuidados de saúde, por falta de recursos especializados essenciais à sua realização, os utentes sejam encaminhados para unidade hospitalar que garanta a prestação dos cuidados de saúde necessários, e em tempo útil.

Data da deliberação: 17 de maio de 2018.

• ERS/001/2018 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E..

Problema de base: Constrangimentos na prestação de cuidados de saúde de qualidade – procedimentos de verificação da qualidade e segurança cirúrgica existentes.
Síntese: A ERS tomou conhecimento de uma reclamação relativa aos cuidados prestados a uma utente, na sequência de realização de ressutura da laceração do períneo após parto e não retirada de compressa vaginal, que ficou esquecida.
Pese embora o prestador tenha diligenciado pela adoção de medidas, especificamente orientadas para a remoção de compressas de tamponamento vaginal, que serão aptas a garantir a qualidade e segurança na prestação de cuidados de saúde e os direitos e interesses legítimos dos utentes, importa garantir que esses procedimentos são efetivamente cumpridos e respeitados pelos profissionais ao seu serviço.
Nesse sentido foi emitida uma instrução ao Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E., com o intuito de assegurar o integral respeito pelos direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito a cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, conforme o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, em prol da qualidade e segurança dos cuidados de saúde prestados, dessa forma se procurando evitar a repetição futura de situações como a verificada nos presentes autos.
Data da deliberação: 28 de junho de 2018.

• ERS/003/2018 – Emissão de uma instrução ao Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E. – Maternidade Bissaya Barreto.

Problema de base: Qualidade dos cuidados de saúde – assistência no decurso de trabalho de parto.
Síntese: A ERS tomou conhecimento da notícia veiculada pelos meios de comunicação social, de acordo com a qual “[…] família acusa maternidade Bissaya Barreto de negligência e de falta de assistência […] a uma mulher, F. que está em coma há duas semanas, com prognóstico reservado. Esta grávida perdeu o bébé […] enquanto esperava por uma cesariana”.
Após as diligências tidas por necessárias, foi possível identificar a existência de algumas fragilidades nos procedimentos adotados pelo CHUC, importando à ERS aferir se os referidos procedimentos respeitam o direito dos utentes de acesso à prestação de cuidados de saúde tempestivos e de qualidade.
Analisados os elementos constantes quer do processo de averiguações interno do prestador, quer do teor do parecer do perito médico consultado pela ERS, foi possível constatar, entre outros aspetos que: (i) ocorreu uma falha no procedimento de agendamento de cesariana para as grávidas com cesariana anterior, que se constatou ser […] um procedimento passível de criar mal-entendidos, ou percepções incorretas, entre o Serviço/Profissionais e as Grávidas/Utentes.”; bem como (ii) ocorreu uma falha no procedimento de monitorização da utente.
Nesse sentido foi emitida uma instrução a CH e Universitário de Coimbra visando: (i) assegurar a existência de procedimentos atinentes ao serviço de obstetrícia – aptos a garantir, de forma permanente, efetiva e em tempo útil, a prestação de cuidados de saúde que se apresentem como necessários e adequados à satisfação das necessidades dos utentes; (ii) implementar procedimentos que assegurem que, durante a permanência no serviço de obstetrícia, os utentes sejam devidamente monitorizados e acompanhados, de forma consentânea com a verificação de eventuais alterações do seu estado de saúde e que garanta uma resposta atempada e clinicamente integrada às mesmas; (iii) rever os procedimentos internamente implementados, no que se refere ao agendamento de cesarianas no respetivo serviço de obstetrícia.
Data da deliberação: 1 de junho de 2018.

• ERS/004/2018 – Emissão de uma instrução ao Hospital Distrital de Santarém, E.P.E..

Problema de base: Constrangimentos nos procedimentos para comunicação de resultados de exames realizados.
Síntese: A ERS teve conhecimento de uma reclamação visando a atuação do Hospital Distrital de Santarém, E.P.E.. Na referida reclamação é referido que o utente em causa terá realizado uma consulta de urologia no final de 2016, devido a “[…] um problema de pedra nos rins”, no âmbito da qual o médico solicitou a realização de uma TAC, e desde o dia em que fez o exame, em novembro de 2016, “[…] nunca mais teve nenhuma chamada para uma consulta ou qualquer comunicação do hospital de que a TAC estaria pronta”.
Na sequência das diligências efetuadas foi possível concluir que o utente não foi informado pelo prestador do resultado do TAC realizado, porquanto não foi seguido, no caso concreto, nenhum processo especial e célere para informar a utente do resultado do exame, razão pela qual o mesmo só veio a ter conhecimento do mesmo, 10 meses depois, quando se dirigiu ao prestador para uma consulta. Deste modo, importa que o prestador adote procedimentos internos aptos a assegurar que os resultados de quaisquer exames complementares de diagnóstico por si realizados, sejam comunicados aos utentes, da forma mais expedita possível.
Nesse sentido foi emitida uma instrução ao Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. visando: (i) adotar procedimentos internos aptos a assegurar que os resultados de quaisquer exames complementares de diagnóstico, por si realizados, sejam entregues e/ou comunicados aos utentes, da forma mais expedita possível, sobretudo quando os referidos resultados implicarem alguma urgência no recurso a cuidados de saúde; (ii) assegurar que todos os procedimentos por si adotados, com vista à entrega e comunicação aos utentes e médicos dos resultados dos exames complementares de diagnóstico executados, são efetivamente cumpridos pelos seus profissionais de saúde, logrando assim a divulgação de padrões de qualidade dos cuidados, de recomendações e de boas práticas, com vista à formação e informação dos intervenientes e respeito pelo direitos dos utentes de acesso a cuidados de saúde de qualidade.
Data da deliberação: 14 de junho de 2018.