COVID19 |Relatório de Situação nº 715 | 15/02/2022 – DGS
Infeção por novo coronavírus (COVID-19) em PORTUGAL | Relatório de Situação
Relatório de situação sobre diversidade genética do novo coronavírus SARS-CoV-2 em Portugal – 15-02-2022 – INSA
15-02-2022
O Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA), através do Núcleo de Bioinformática do seu Departamento de Doenças Infeciosas, disponibiliza o mais recente relatório de situação sobre a diversidade genética do SARS-CoV-2 em Portugal. Até à data, foram analisadas 27.823 sequências do genoma do novo coronavírus, obtidas de amostras colhidas em mais de 100 laboratórios, hospitais e instituições, representando 304 concelhos de Portugal.
No âmbito da monitorização contínua da diversidade genética do SARS-CoV-2 que o INSA está a desenvolver, têm vindo a ser analisadas uma média de 524 sequências por semana desde o início de junho de 2021, provenientes de amostras colhidas aleatoriamente em laboratórios distribuídos pelos 18 distritos de Portugal continental e pelas Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, abrangendo uma média de 133 concelhos por semana.
Segundo o mais recente relatório do INSA, a frequência relativa da linhagem BA.1 tem-se mantido acima de 90% desde o início de 2022 até à mais recente amostragem por sequenciação na semana 5 (31 de janeiro a 6 de fevereiro). No entanto, os dados revistos e atualizados à data do presente relatório mostram uma tendência decrescente na proporção de amostras positivas com “falha” na deteção do gene S (SGTF; perfil indicador de caso provável BA.1), registando-se uma frequência estimada de 75,7% ao dia 14 de fevereiro.
A linhagem BA.2 foi detetada pela primeira vez em Portugal em amostragens aleatórias por sequenciação na semana 52 (27 de dezembro de 2021 a 2 de janeiro de 2022), tendo a sua frequência relativa aumentado paulatinamente desde então, representando cerca de 8,6% das amostras sujeitas a sequenciação na semana 5 (31 janeiro-06 fevereiro; dados em apuramento). Dada a circulação residual da variante Delta (<1% na semana 5), a linhagem BA.2 pode agora ser monitorizada indiretamente através da proporção de amostras positivas não-SGTF, pelo que se estima que esta linhagem represente 24,3% das amostras positivas ao dia 14 de fevereiro de 2022.
Covid-19 | Autoagendamento da vacina
Agendamento já disponível para crianças entre 5 e os 11 anos
A marcação para a primeira toma da vacina contra a Covid-19 para crianças entre os 5 e 11 anos está disponível, desde hoje, através do portal do autoagendamento para que possam ser vacinadas no sábado, dia 19 de fevereiro, na parte da manhã, no local mais conveniente, de acordo com a disponibilidade e a capacidade instalada dos postos de vacinação existentes.
Em simultâneo, irá decorrer a administração de segundas doses pediátricas a crianças elegíveis a quem não tenha sido possível administrar a vacina nos dias 5 e 6 de fevereiro, sendo que, neste caso, o agendamento é feito centralmente através de SMS (2424).
Para saber mais, consulte:
Covid-19 > Pedido de agendamento
Orientação nº 002/2022 de 15/02/2022 – DGS
Acondicionamento e Transporte de Resíduos Hospitalares da Prestação de Cuidados de Saúde no Domicílio
Dia Europeu do Enfermeiro Perioperatório
Entidades do SNS assinalam data, que se comemora dia 15 de fevereiro
A Equipa de Enfermagem do Bloco Operatório do Centro Hospitalar Universitário Cova da Beira (CHUCB) associa-se às comemorações do Dia Europeu do Enfermeiro Perioperatório, que se assinala dia 15 de fevereiro, com o objetivo de promover a visibilidade do trabalho desenvolvido por estes profissionais e ajudar a desenvolver a literacia na área da segurança cirúrgica.
Neste âmbito, ao longo da semana o CHUCB irá partilhar, nas redes sociais da instituição, vídeos realizados pela equipa de enfermeiros perioperatórios, ilustrativos das dinâmicas e desafios vários que se colocam a esta carreira profissional e, acima de tudo, reveladores da importância que as atividades formativas têm na sua prática clínica diária.
A campanha deste ano, dedicada ao mote «Enfermagem Perioperatória: A Educação Melhora a Prática» lembra que a educação em ambiente perioperatório, nas suas vertentes de ensino e formação contínua, contribui decididamente para a melhoria do desempenho dos enfermeiros e da restante equipa multiprofissional, o que resulta em benefícios óbvios para os utentes.
A Enfermagem Perioperatória é uma área clínica especializada da Enfermagem, que se destaca pela dinâmica evolutiva do seu contexto e pela necessidade de formação contínua, de forma a poder fazer face à constante inovação técnico-científica e assim, prestar cuidados efetivos, seguros e avançados às pessoas que vão ser submetidas a cirurgias ou outras terapêuticas invasivas realizadas em contexto perioperatório.
Hospital da Senhora da Oliveira – Guimarães assinala efeméride
Também o Hospital da Senhora da Oliveira – Guimarães (HSOG) assinala esta data com uma ação de sensibilização, destacando a importância do trabalho destes profissionais na prestação de um serviço de excelência à comunidade.
Esta ação de sensibilização junto da população visa aumentar a literacia sobre esta temática, envolvendo o doente e otimizando a informação que lhe é dirigida. Visa, igualmente, aumentar a segurança do utente e dos profissionais, valorizando o seu desempenho.
Enfermeiros do Hospital de Vila Franca de Xira realizam vídeo sobre o tema
Os enfermeiros do Bloco Operatório do Hospital de Vila Franca de Xira (HVFX) também assinalaram esta data, através da realização de um vídeo com testemunhos de profissionais, mas também de pais com filhos que fizeram cirurgia no hospital e que contam a sua experiência neste processo, com particular enfoque na abordagem dos enfermeiros perioperatórios.
Para saber mais, consulte:
CHL | Retoma de visitas
Centro Hospitalar de Leiria volta a permitir acompanhantes e visitas
O Centro Hospitalar de Leiria (CHL) vai retomar a entrada de acompanhantes, cuidadores ou visitas nos diversos serviços.
Nos serviços de internamento, as visitas são realizadas diariamente entre as 12h00 e as 20h00, restringindo-se a uma visita por doente, com a duração de 30 minutos. As exceções são no serviço de Medicina Intensiva, cujo horário é das 19h00 às 19h30 e nas unidades de Cuidados Agudos Polivalente e de Cuidados Intensivos entre as 18h00 e as 20h00. Em todos há limite de uma visita por doente, com duração máxima de meia hora.
No internamento de Obstetrícia não há limite de tempo, mas a visita decorre entre as 12h00 e as 17h00, com a permissão de uma única pessoa junto da doente.
Na Unidade de Internamento de Doentes em Evolução Prolongada de Psiquiatria está autorizada a visita de três familiares por utente por dia, por marcação, em horas desfasadas, com a duração de 30 minutos, entre as 16h00 e as 17h30.
No caso de doentes em situação especial, deverá existir possibilidade de alargar este período, situação que deverá ser avaliada pela direção do serviço ou chefia de enfermagem, ou quem a substitua, analisando caso a caso, refere ainda a nota.
Na Urgência Pediátrica, Internamento de Pediatria e Unidade de Cuidados Especiais Neonatais e Pediátricos (UCEP) é permitida a permanência do acompanhante 24 horas por dia e, no internamento e na UCEP está ainda autorizada uma visita por dia, durante 30 minutos, entre as 12h00 e as 20h00, neste caso os pais não têm limite de tempo.
Relativamente ao bloco de partos, «é reconhecido à mulher grávida o direito de acompanhamento durante todas as fases do trabalho de parto, por qualquer pessoa por si escolhida, desde que o obstetra e anestesiologista não identifiquem contraindicações clínicas».
As visitas em Áreas Dedicadas Covid-19 devem ocorrer preferencialmente via contacto telefónico ou videochamada.
Os visitantes e acompanhantes de doentes internados continuam a ter de apresentar comprovativo de vacinação há pelo menos 14 dias com dose de reforço de uma vacina contra a Covid-19 ou resultado negativo de um Teste Rápido de Antigénio (TRag), realizado até 24 horas antes, de um TRag em modalidade autoteste, devidamente certificado por um profissional de saúde, realizado até 24 horas antes, ou de um teste PCR, realizado até 72 horas antes da visita.
Em alternativa, poderá ainda ser realizado um autoteste, supervisionado por responsáveis designados para o efeito, no momento do acesso às unidades do CHL, e válido para o próprio dia ou certificado digital de recuperação.
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Acordo de cooperação
ARSLVT e Santa Casa da Misericórdia celebram protocolo
A Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo (ARSLVT) e a Santa Casa da Misericórdia de Caldas da Rainha (SCMCR) celebraram, no dia 7 de fevereiro, um protocolo de colaboração que visa assegurar, em complementaridade com o Serviço Nacional de Saúde, a prestação de serviços de saúde à população da área geográfica de intervenção do Agrupamento de Centros de Saúde Oeste Norte, nomeadamente às populações de A-dos-Francos, Landal e Santa Catarina.
Este acordo tem por objeto a realização de consultas de Saúde do Adulto e do Idoso, Saúde Materna, Saúde Infantil e Juvenil e Planeamento familiar, a prestar por médicos com vínculo à SCMCR, a utentes sem médico de família inscritos na Unidade Cuidados Saúde Personalizados Caldas da Rainha.
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Laboratório de Eletroencefalografia
Laboratório do CHUA conta com novas instalações e equipamento
O Cento Hospitalar Universitário do Algarve inaugurou, no dia 14 de fevereiro, as novas instalações do Laboratório de Eletroencefalografia (EEG) da Unidade de Neurofisiologia, bem como um novo equipamento de EEG de Alta Tecnologia.
Este novo equipamento auxilia no diagnóstico de variadas doenças neurológicas, permitindo a realização de EEGs em ambulatório, EEGs contínuos em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), monitorizações Vídeo-EEG com sono noturno, entre outros exames.
«O novo laboratório será uma mais-valia para o CHUA e sobretudo para os seus utentes, melhorando a resposta da Neurofisiologia a toda a população do Algarve. As novas valências de eletroencefalografia permitem que o CHUA se torne um centro de referência na área, apostando na inovação e qualificação da oferta na Neurofisiologia e respondendo às necessidades da população adulta e pediátrica», referiu a Técnica Coordenadora, Ana Magalhães.
A inauguração das novas instalações e do novo equipamento da Unidade de Neurofisiologia decorreram simbolicamente na data em que se assinala o Dia Internacional da Epilepsia. Para se associar às iniciativas nacionais, os profissionais do Serviço de Neurologia dinamizaram simultaneamente exposições, patentes nas duas unidades hospitalares, alusivas à temática da Epilepsia.
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Doação de sangue
Banco de Sangue do Hospital de Braga registou, em 2021, 7.316 dádivas
O Banco de Sangue do Hospital de Braga registou, no ano passado, 7.316 dádivas, de acordo com dados revelados pelo hospital.
Com uma média de 34,2 dadores por dia, o Banco de Sangue do Hospital de Braga contou, em 2021, com 55,2% de dadores do género masculino e 44,8% do género feminino, tendo sido a faixa etária predominante de dadores entre os 25 e os 44 anos.
As dádivas mantiveram-se constantes durante todo o ano, à exceção do mês de dezembro onde se registou uma quebra das dádivas, mas que foram recuperadas de forma gradual nas semanas seguintes.
Em 2021, o Banco de Sangue manteve-se autossuficiente na produção de componentes sanguíneos sendo, no entanto, importante realçar que são necessários dadores diários para que se continue a dar resposta às necessidades existentes.
Em comunicado, o hospital lembra que o banco de sangue continua a precisar de dadores que se desloquem ao hospital de forma periódica, contando para isso com uma equipa multidisciplinar, disponível ao público de segunda a sexta-feira (entre as 09h00 e as 13h00 e as 14h30 e as 18h30).
Para ser dador de sangue é necessário o cumprimento dos seguintes critérios: estar em boas condições de saúde, ter entre 18 e 65 anos (até aos 60 anos se for uma primeira dádiva) e ter, pelo menos, 50kg. A doação de sangue pode ser feita pelas mulheres de quatro em quatro meses e pelos homens de três em três meses.
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Hospital de Braga > Notícias
Dia Internacional da Criança com Cancro
IPO do Porto assinala data com a exposição «As cores do cancro»
Esta terça-feira, dia 15 de fevereiro, data em que se assinala o Dia Internacional da Criança com Cancro, o Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil (IPO do Porto) inaugura a exposição de ilustração «As cores do cancro», realizada em parceria com a Cooperativa Árvore.
São 19 ilustrações de diferentes autores que traduzem as «frases-pensamento» de crianças e jovens que passaram pelo Serviço de Pediatria do IPO do Porto. Em 2020, os pequenos protagonistas foram desafiados a definir em palavras o cancro por cores, de forma a expressar a sua relação com a doença e o processo de tratamento. Agora, esta vivência está ilustrada em obras de 19 conceituados artistas plásticos.
Para assinalar a efeméride, o Serviço de Pediatria organizou uma sessão comemorativa e de sensibilização para o cancro pediátrico que vai contar com dois painéis de discussão. O primeiro subordinado ao tema «Abrir Janelas para a Vida», uma reflexão sobre o contributo das instituições e associações de doentes para a melhoria da qualidade de vida dos doentes pediátricos; o segundo que vai abordar o tema «A Arte e o Cancro». As sessões serão moderadas pela jornalista Susana Pinheiro, seguindo-se a inauguração da exposição.
«Esta exposição pretende ilustrar o que as crianças pensam sobre a doença, como a encaram, como a veem. Ou seja, serve também para mostrar a vivência destas crianças no contexto da doença oncológica», explica Ana Maia Ferreira, diretora do Serviço de Pediatria do IPO do Porto.
Para saber mais, consulte:
IPO do Porto – https://ipoporto.pt/
Produtos alimentares com menos 11% do teor de sal e açúcar em três anos – INSA
15-02-2022
Os resultados do processo de reformulação dos produtos alimentares em Portugal publicados hoje mostram que, entre 2018 e 2021, verificou-se uma redução global de 11,5% e de 11,1% no teor médio de sal e de açúcar (g/100 g), respetivamente, nos produtos abrangidos por este compromisso (batatas fritas e outros snacks, cereais de pequeno-almoço e pizzas (sal) e cereais de pequeno-almoço, iogurtes e leites fermentados, leite achocolatado, refrigerantes e néctares (açúcar)).
No global, estima-se que, no referido período, tenha existido uma redução de cerca de 25,6 toneladas de sal e 6256,1 toneladas de açúcar nos alimentos abrangidos. O teor médio de sal dos produtos abrangidos passou de 1,14 g por 100 g em 2018 para 1,01 g por 100 g em 2020. No mesmo período, o teor médio de açúcar passou de 7,46 g por 100 g para 6,36 g por 100 g.
Face às metas definidas no âmbito deste protocolo que, na sua maioria, têm como referência o final do ano de 2022, cerca de 50% das categorias de produtos alimentares em análise atingiram ou ultrapassaram estes valores. Relativamente ao teor de açúcar, destaca-se que três das categorias abrangidas neste acordo (“refrigerantes”, “leite achocolatado” e “iogurtes”) já atingiram a meta de redução definida para o ano de 2022. No que respeita ao teor de sal, duas das categorias (“cereais de pequeno-almoço” e “pizzas”) já atingiram igualmente a meta de redução definida para o ano de 2022.
A redução dos teores de sal, açúcar e gorduras trans dos produtos alimentares é uma medida do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável (PNPAS) da Direção-Geral da Saúde (DGS) e da Estratégia Integrada para a Promoção da Alimentação Saudável (EIPAS), que tem como objetivo reduzir o consumo de alguns nutrientes de risco para a saúde.
O processo de reformulação dos produtos alimentares é um compromisso entre o Estado, aqui representado pelo Ministério da Saúde e a DGS, e as principais associações do setor alimentar, Federação das Indústrias Portuguesas Agro-Alimentares (FIPA), Associação Portuguesa de Empresas de Distribuição (APED) e outras associações sectoriais.
Este compromisso alargado para a reformulação dos produtos alimentares, que foi assinado em 2019, contempla um sistema de avaliação anual (2019, 2020, 2021), por uma entidade externa independente – a NielsenIQ – com o apoio do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) e sob supervisão da DGS, em particular do PNPAS. O processo é inédito pelo modelo de avaliação independente utilizado, pelo elevado número de categorias de produtos alimentares e associações do setor envolvidas a nível nacional e porque foi possível assegurar uma alteração do perfil nutricional dos produtos alimentares mais consumidos pela população portuguesa dentro das categorias abrangidas por este acordo.
Produtos alimentares com menos 11% do teor de sal e açúcar em três anos – DGS
Os resultados do processo de reformulação dos produtos alimentares em Portugal publicados hoje mostram que, entre 2018 e 2021, verificou-se uma redução global de 11,5% e de 11,1% no teor médio de sal e de açúcar (g/100 g), respetivamente, nos produtos abrangidos por este compromisso (batatas fritas e outros snacks, cereais de pequeno-almoço e pizzas (sal) e cereais de pequeno-almoço, iogurtes e leites fermentados, leite achocolatado, refrigerantes e néctares (açúcar).
No global, estima-se que, no referido período, tenha existido uma redução de cerca de 25,6 toneladas de sal e 6256,1 toneladas de açúcar nos alimentos abrangidos.
O teor médio de sal dos produtos abrangidos passou de 1,14 g por 100 g em 2018 para 1,01 g por 100 g em 2020. No mesmo período, o teor médio de açúcar passou de 7,46 g por 100 g para 6,36 g por 100 g.
Face às metas definidas no âmbito deste protocolo que, na sua maioria, têm como referência o final do ano de 2022, cerca de 50% das categorias de produtos alimentares em análise atingiram ou ultrapassaram estes valores. Relativamente ao teor de açúcar, destaca-se que três das categorias abrangidas neste acordo (“refrigerantes”, “leite achocolatado” e “iogurtes”) já atingiram a meta de redução definida para o ano de 2022. No que respeita ao teor de sal, duas das categorias (“cereais de pequeno-almoço” e “pizzas”) já atingiram igualmente a meta de redução definida para o ano de 2022.
A redução dos teores de sal, açúcar e gorduras trans dos produtos alimentares é uma medida do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável (PNPAS) da Direção-Geral da Saúde (DGS) e da Estratégia Integrada para a Promoção da Alimentação Saudável (EIPAS), que tem como objetivo reduzir o consumo de alguns nutrientes de risco para a saúde.
O processo de reformulação dos produtos alimentares é um compromisso entre o Estado, aqui representado pelo Ministério da Saúde e a DGS, e as principais associações do setor alimentar, Federação das Indústrias Portuguesas Agro-Alimentares (FIPA), Associação Portuguesa de Empresas de Distribuição (APED) e outras associações sectoriais.
Este compromisso alargado para a reformulação dos produtos alimentares, que foi assinado em 2019, contempla um sistema de avaliação anual (2019, 2020, 2021), por uma entidade externa independente – a NielsenIQ – com o apoio do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) e sob supervisão da DGS, em particular do PNPAS. O processo é inédito pelo modelo de avaliação independente utilizado, pelo elevado número de categorias de produtos alimentares e associações do setor envolvidas a nível nacional e porque foi possível assegurar uma alteração do perfil nutricional dos produtos alimentares mais consumidos pela população portuguesa dentro das categorias abrangidas por este acordo.
Alimentos com menos 11% de açúcar e de sal
Batatas fritas, cereais de pequeno-almoço, pizzas, leite achocolatado e refrigerantes reduzem sal e açúcar em três anos
Batatas fritas, cereais de pequeno-almoço ou pizzas, iogurtes, leite achocolatado ou refrigerantes têm hoje menos sal e menos açúcar do que tinham há três anos. A redução global de 11,5% e de 11,1% no teor médio de sal e de açúcar (g/100 g) é demonstrada no Relatório do progresso da Reformulação dos Alimentos em Portugal 2018-2021 apresentado pela Direção-Geral da Saúde (DGS).
No global, estima-se que, neste três últimos anos, tenha existido uma redução de cerca de 25,6 toneladas de sal e 6256,1 toneladas de açúcar nos alimentos abrangidos pelo compromisso entre o Estado e as principais associações do setor alimentar, a Federação das Indústrias Portuguesas AgroAlimentares (FIPA), a Associação Portuguesa de Empresas de Distribuição (APED), entre outras.
Face às metas então definidas, cerca de 50% das categorias de produtos alimentares em análise atingiram ou ultrapassaram estes valores. Relativamente ao teor de açúcar, destaca-se que três das categorias abrangidas neste acordo (“refrigerantes”, “leite achocolatado” e “iogurtes”) já atingiram a meta de redução definida para o ano de 2022. No que respeita ao teor de sal, duas das categorias (“cereais de pequeno-almoço” e “pizzas”) atingiram igualmente a meta de redução traçada.
A redução dos teores de sal, açúcar e gorduras trans dos produtos alimentares é uma medida do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável e da Estratégia Integrada para a Promoção
da Alimentação Saudável e tem como objetivo reduzir o consumo de
alguns nutrientes de risco para a saúde.
Para saber mais, consulte:
Relatório do progresso da reformulação dos alimentos em Portugal 2018-2021
Especialista do Instituto Ricardo Jorge integra Comissão Coordenadora da Rede de Vigilância das Doenças Respiratórias do ECDC
15-02-2022
Raquel Guiomar, responsável pelo Laboratório Nacional de Referência para o vírus da Gripe e Outros Vírus Respiratórios do Departamento de Doenças Infeciosas do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA), integra, desde dezembro de 2021, a Comissão Coordenadora da Rede de Vigilância das Doenças Respiratórias Virais (DNCC) do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC). Esta estrutura tem como objetivo fornecer aconselhamento ao ECDC sobre matérias relacionadas com as doenças respiratórias virais.
A especialista do INSA, que foi nomeada para fazer parte do DNCC no período de 2021-2024, trabalhará em estreita colaboração com o ECDC, contribuindo para o aconselhamento sobre assuntos urgentes e contribuindo para as reuniões a realizar com os membros da Rede de Vigilância das Doenças Respiratórias Virais. Composto por membros selecionados da Rede, o DNCC tem em conta a representação geográfica e inclui as áreas de especialização de virologia e epidemiologia.
A Comissão Coordenadora apoiará ainda o desenvolvimento do trabalho do ECDC no âmbito das doenças e das redes, fornecendo conselhos, não vinculativos, para os respetivos Programas de Doenças do ECDC no que diz respeito a todas as suas áreas de atuação, incluindo vigilância, prevenção, controlo e outros aspetos técnicos, epidemiológicos ou científicos, viabilizando a rede para a melhoria da sua eficácia.
Raquel Guiomar é responsável pelo Laboratório Nacional de Referência para o Vírus da Gripe e outros Vírus Respiratórios do INSA desde 2009. É atualmente Ponto-de-Contacto Operacional Nacional para a Gripe e COVID-19, na Rede Europeia de Vigilância das Doenças Respiratórias Virais, coordenada pelo ECDC. Implementou, desde 2014, o estudo seroepidemiológico para a gripe a nível nacional, em colaboração com a Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe que coordena. É ainda responsável pela componente laboratorial dos estudos para a estimativa da efetividade das vacinas contra a gripe e COVID-19, coordenados pelo Departamento de Epidemiologia do INSA.
Licenciada em Biologia pela Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa e Assistente Principal da Carreira Técnica Superior de Saúde, Raquel Guiomar iniciou a sua carreira no INSA em 1995, tendo desenvolvido atividade na área da vigilância laboratorial do vírus da gripe, vírus sincicial respiratório e outros vírus respiratórios, e colaborado na implementação de metodologias de sequenciação do genoma total para a caraterização genética dos vírus da gripe e SARS-CoV-2. Desenvolveu ainda a implementação de procedimentos laboratoriais para pesquisa de anticorpos específicos para o vírus da gripe e para deteção de anticorpos contra o SARS-CoV-2, realizados no âmbito do Inquérito Serológico Nacional para a COVID-19 e de estudos da efetividade das vacinas.