2.º Ciclo de Conferências Web ACSS | Webinar destaca a importância do Plano Individual de Cuidados no SNS

A integração de cuidados de saúde, particularmente ao nível dos cuidados de saúde primários (CSP) e hospitalares (CSH), é considerada uma questão fundamental. “O plano Individual de Cuidados” foi o tema do debate do webinar, promovido no âmbito do 2.º Ciclo de Conferências Web ACSS na passada quarta-feira (dia 26), que contou com cerca de uma centena de participantes. Cerca de 98% dos participantes ficaram satisfeitos ou muito satisfeitos com os conteúdos apresentados e a utilidade destes, demonstrando a pertinência dos webinares dedicados à inovação e desenvolvimento organizacional do SNS.

A sessão de abertura esteve a cargo de Sandra Brás, vogal do Conselho Diretivo da ACSS, que salientou a importância destes encontros, cujo objetivo passa por “dar visibilidade a projetos inovadores e disseminar as boas práticas nacionais.”

Vanessa Ribeiro, coordenadora do Núcleo de Planeamento e Inovação, moderou o webinar e destacou o trabalho desenvolvido pela ACSS, no âmbito de um projeto internacional – Join Action transfer of best praCtices In pRimary CarE (CIRCE-JÁ) -, que visa melhorar, fomentar e reforçar os sistemas de saúde na União Europeia, através da aplicação de boas práticas nos cuidados de saúde primários, nomeadamente, a definição de um plano individual de cuidados único partilhado.

O Futuro passa pela integração de cuidados

A evolução epidemiológica e sociodemográfica, acompanhada da inovação tecnológica e consequente transformação cultural, trouxeram profundas alterações no percurso vital das pessoas. Este novo paradigma, leva-nos a considerar a implementação de novas metodologias, centradas no doente e nas suas múltiplas necessidades, em particular o doente crónico complexo, concretamente o plano individual de cuidados

As experiências apresentadas durante o webinar são alguns dos exemplos de boas práticas existentes no Serviço Nacional de Saúde português.

Carla Menino | Plano Individual de Integração (PII)

O projeto constituído pelo Hospital Garcia de Orta, em conjunto com o ACES Almada-Seixal, dedica-se a estudar e intervir junto dos utilizadores muito frequentes do serviço de urgência ou High Users (HU), tendo dado origem ao Grupo de Resolução dos High Users. Este grupo é multidisciplinar e pretende, entre outros, promover a gestão integrada de cuidados, melhorando o encaminhamento e acessibilidade aos cuidados de saúde.

A estratégia assenta na figura de gestor de caso, com uma abordagem individualizada, multidisciplinar e multicêntrica (HGO – ACES) de cada utente/família, utilizando para o efeito os sistemas de informação, permitindo desta forma diminuir o número de utentes HU (Dez. 2016 a Dez. 2022: redução de 63,9% utentes HU) e o número de episódios de urgência (Dez. 2016 a Dez. 2022: redução de 67,1%), rentabilizando os recursos existentes, potencializando uma adequada e eficaz articulação e integração dos diferentes contextos de cuidados.

Jorge Martins | Plano Individual de Cuidados (PIC)

Na ULS Matosinhos, foi criada uma equipa multidisciplinar de suporte a doentes crónicos complexos. Fazendo uso de uma aplicação informática, através do sistema SClínico dos Cuidados de Saúde Primários e dos Cuidados de Saúde Hospitalares, é possível aceder à codificação dos episódios de cada doente. A partir desta base são definidas as estratégias que são vertidas no PIC do doente, que incluem propostas terapêuticas, alarmística, cuidados a ter, entre outros.

O PIC é elaborado pelo médico internista, implementado e monitorizado pelo gestor de caso (enfermeiros) e é partilhado por todos os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados ao doente. Ao nível da comunidade, foram feitas algumas parcerias, nomeadamente, com a Polícia Municipal, no âmbito do programa de acompanhamento à solidão, com grupos de voluntariado, para preparação de caixas de medicação e com assistentes sociais da Câmara Municipal de Matosinhos.

Maria Inês Espírito Santo | Plano Integrado de Alta Hospitalar (PIAH)

Criado em 2016, o PIAH é um plano multidisciplinar, centrado nos doentes internados no Serviço de Cardiologia, não programados e inscritos nas unidades de saúde do ACES Central, com quem o Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central celebrou um protocolo. O circuito inicia-se com a admissão do doente nos cuidados intensivos, é feita uma avaliação biopsicossocial nas primeiras 24h/72h e, posteriormente, é contactada a respetiva unidade CSP para dar a conhecer as causas e perspetivas de tratamento. É depois efetuada uma reavaliação das necessidades durante o percurso de internamento até à alta, constando da nota de alta, enviada aos CSP, a informação clínica, de enfermagem e social do doente. No pós-alta é feito ponto de situação às 48h/72h pelo enfermeiro dos CSP e, aos 30 dias, pela equipa de enfermagem do gabinete de Cardiologia.

Foi criada uma área na intranet que permite aos profissionais do hospital aceder aos contactos da equipa de saúde familiar de cada doente e vice-versa, sendo uma ferramenta de proximidade. Os resultados demonstram uma redução dos eventos clínicos major nos doentes do grupo PIAH (1.148 doentes até junho 2023), assim como uma diminuição no número de mortes.

Assista ao webinar através do canal de Youtube da ACSS

Publicado em 2/8/2023