Despacho n.º 3391/2025 – Diário da República n.º 53/2025, Série II de 2025-03-17
Saúde – Gabinete da Secretária de Estado da Saúde
Aprova o Plano de Ação para a Implementação da Estratégia Nacional para a Promoção da Saúde Renal e Cuidados Integrados na Doença Renal Crónica 2023-2026.
«Despacho n.º 3391/2025
O XXIV Governo Constitucional assumiu no seu Programa ser condição essencial a diminuição da carga de doença e um aumento do tempo livre de doença. Para isso, o Governo assumiu o compromisso de uma maior justiça e equidade no acesso a cuidados de saúde no Serviço Nacional de Saúde (SNS), com uma abordagem centrada nas necessidades das pessoas e aposta na partilha de responsabilidades para um autocuidado mais ativo e autónomo das pessoas e comunidades. A gestão integrada da saúde dos cidadãos no SNS, através da melhoria dos cuidados e de integração dos serviços, é essencial para colocar as pessoas no centro do sistema e para a sustentabilidade do sistema de saúde.
A Estratégia Nacional para a Promoção da Saúde Renal e Cuidados Integrados na Doença Renal Crónica 2023-2026, aprovada pelo Despacho n.º 12635/2023, de 11 de dezembro, tem como foco servir as pessoas que padecem de doença renal crónica (DRC) e, mais amplamente, as pessoas que pertencem a populações vulneráveis e com risco de desenvolver DRC, com vista à equidade de acesso, segurança e qualidade na prestação de cuidados preventivos e terapêuticos.
Sendo uma ferramenta que pretende responsabilizar e distinguir as melhores práticas no setor, são também destinatários as equipas de saúde, coordenadores e diretores de serviços de nefrologia, administradores, gestores e comissões executivas de entidades responsáveis por serviços de saúde no setor da DRC, para garantia dos recursos na sua implementação.
A Comissão de Implementação e Monitorização da Estratégia Nacional para a Doença Renal Crónica tem a missão de definir, prosseguir e monitorizar o conjunto de medidas a implementar no cumprimento da Estratégia. Para isso, elaborou um Plano de Ação para a Implementação da Estratégia, que visa melhorar os cuidados preventivos e terapêuticos no setor da DRC, e facilitar a estruturação da resposta dos serviços de saúde dirigidos às pessoas com insuficiência renal crónica. O objetivo é oferecer serviços individualizados e integrados, que priorizem a prevenção em todas as etapas da doença, e assegurar a qualidade e segurança do circuito do doente na DRC.
Assim, ao abrigo do disposto no artigo 1.º, nas alíneas a) e b) do artigo 2.º, no artigo 3.º, na alínea c) do artigo 4.º, na alínea a) do n.º 1 do artigo 5.º, no artigos 12.º e 13.º-B do Decreto-Lei n.º 124/2011, de 29 de dezembro, na sua redação atual, em conjugação com o n.º 2 do artigo 8.º, o n.º 1 do artigo 10.º e o artigo 21.º do Decreto-Lei n.º 32/2024, de 10 de maio, que aprova o regime de organização e funcionamento do XXIV Governo Constitucional, e no uso das competências que me foram delegadas pelo Despacho n.º 5884-A/2024, da Ministra da Saúde, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 100, suplemento, de 23 de maio, determino o seguinte:
1 – É aprovado o Plano de Ação para a Implementação da Estratégia Nacional para a Promoção da Saúde Renal e Cuidados Integrados na Doença Renal Crónica 2023-2026, cujo resumo consta do anexo ao presente despacho e do qual faz parte integrante.
2 – O Plano é publicado no portal da Direção-Geral da Saúde, em página dedicada à Estratégia Nacional para a Promoção da Saúde Renal e Cuidados Integrados na Doença Renal Crónica 2023-2026, na qual devem ainda ser disponibilizados outros documentos e materiais relacionados com a Estratégia, bem como a monitorização da implementação do Plano.
3 – A Direção-Geral da Saúde publica o Percurso de Cuidados Integrados para a Pessoa com Doença Renal Crónica, que define um percurso integrado de cuidados para melhorar a equidade, qualidade e segurança nos cuidados prestados ao longo de todas as fases da doença, desde a prevenção e diagnóstico precoce, até ao tratamento avançado e gestão do fim de vida, o qual deve ser implementado pelas Unidades Locais de Saúde integradas no Serviço Nacional de Saúde.
4 – A Administração Central do Sistema de Saúde, I. P. (ACSS, I. P.), a Direção Executiva do Serviço Nacional de Saúde, I. P., e a Direção-Geral da Saúde definem, através de circular conjunta, os requisitos e condições para a criação da Consulta de Doença Renal Avançada nos Serviços de Nefrologia das Unidades Locais de Saúde do Serviço Nacional de Saúde, podendo esta evoluir como Clínica de Doença Renal Avançada e ser eletiva para habilitação a Centro de Responsabilidade Integrada, nos termos a definir pela ACSS, I. P.
5 – O presente despacho entra em vigor no dia da sua publicação e produz efeitos à data da sua aprovação.
11 de março de 2025. – A Secretária de Estado da Saúde, Ana Margarida Pinheiro Povo.
ANEXO
Plano de Ação para Implementação da Estratégia Nacional para a Promoção da Saúde Renal e Cuidados Integrados na Doença Renal Crónica 2023-2026
A Estratégia Nacional para a Promoção da Saúde Renal e Cuidados Integrados na Doença Renal Crónica 2023-2026 identifica cinco eixos de intervenção, com respetivos objetivos e metas, aos quais são chamados a intervir todos os setores do sistema de saúde, incluindo entidades de serviços de saúde do setor público, convencionado ou social.
O Plano de Ação aponta medidas de curto e médio prazo, com resultados espectáveis a três anos. É uma diretiva estratégica que prevê a incorporação de soluções ajustadas a realidades e oportunidades locais, com garantia de segurança e equidade de acesso e tratamentos.
Os resultados esperados incluem uma abordagem nacional preventiva mais efetiva, com foco no relevante papel dos Cuidados de Saúde Primários na gestão do risco e referenciação atempada à especialidade; uma melhoria dos cuidados de saúde com maior eficiência no uso dos recursos no sistema de saúde e custo-utilidade; a promoção de acesso à transplantação renal de dador vivo e dador falecido, e aos tratamentos domiciliários e cuidados de proximidade; uma melhor gestão de informação para suporte à decisão clínica e estratégica; uma comunicação institucional pública e auditável dos resultados com comparador internacional; uma melhoria da experiência do doente e da qualidade de vida obtida no percurso de doença; e uma investigação que promova inovação diagnóstica e terapêutica.
Assinala-se a exigência de ajustar os programas de assistência, governança e investigação, sob a égide das entidades e unidades locais de saúde, centros académicos clínicos e centros de investigação clínica, ao requisito de incrementar valor em saúde, com sustentabilidade e responsabilidade social.
Eixo 1 – Prevenção e acesso
| Objetivos | Ações | Responsáveis | Metas |
|---|---|---|---|
| 1.1. Incentivar medidas de promoção da saúde renal e uma medicina de prevenção no circuito do doente de risco ou com DRC | Dar visibilidade à DRC como problema de saúde pública e criar urgência para mudança, incluindo risco no conceito One Health.
Alinhar medidas intersectoriais para reduzir a obesidade infantil, promover exercício físico e abolir o tabagismo. Estandardizar o protocolo analítico para creatinina sérica, albuminúria e taxa de filtração glomerular (TFG) nos laboratórios. |
DGS
SPMS DE-SNS ACSS ULS Ordens Profissionais Sociedades Científicas |
>80 % dos doentes com HTA e/ou diabetes realizam doseamento de creatinina sérica e rácio albumina/creatinina urinária no ano. |
| 1.2. Garantir a identificação atempada e monitorização da DRC na população portuguesa e respetiva estratificação de risco | Implementar alerta automático de risco clínico para referenciação à nefrologia em situações eletivas. | SPMS
DGS DE-SNS ACSS ULS |
>50 % dos relatórios de análises incluem TFG estimada, baseada na creatinina sérica, com fórmula recomendada.
Norma sobre critérios de referenciação à nefrologia e cuidados integrados na DRC. |
| 1.3. Reforçar os protocolos de referenciação e de articulação entre os CSP e os CSH, com enfoque no percurso dos utentes | Criar dashboard para monitorizar a % de doentes com HTA, diabetes e DRC com parâmetros de risco analisados. | SPMS
DE-SNS ACSS ULS DGS |
>90 % dos doentes com critérios de referenciação foram encaminhados para consulta de nefrologia. |
| 1.4. Promover uma resposta proativa e preventiva, com impacto positivo nas admissões evitáveis em internamento e em urgência hospitalar | Desenvolver estudo para monitorizar a referenciação de doentes com DRC e TFG <60 mL/min e ≤30 mL/min à nefrologia. | DGS
SPMS ACSS DE-SNS ULS |
Dashboard para monitorizar níveis de risco.
Cariz informativo para apoio à decisão e gestão de recursos. |
Eixo 2 – Personalização e segurança na prestação de cuidados
| Objetivos | Ações | Responsáveis | Metas |
|---|---|---|---|
| 2.1. Promover a melhoria da qualidade assistencial nos serviços de nefrologia, visando aumentar a sobrevivência livre de diálise, reduzir internamentos e a indução não planeada de diálise na DRC avançada. | Publicar Documento de Percurso de Cuidados Integrados na Doença Renal, da DGS.
Implementar Consulta de Doença Renal Avançada com plano de tratamento personalizado e seguro. Incorporar inovações farmacológicas e novos modelos assistenciais na prevenção e tratamento das doenças renais. Garantir referenciação e acesso à consulta de nutrição especializada em nefrologia para pacientes com DRC. |
DGS
INFARMED DE-SNS ACSS ULS Ordens Profissionais Sociedades Científicas |
Publicação do Documento Percurso de Cuidados Integrados na Doença Renal. |
| 2.2. Assegurar o acesso a modalidades de tratamento substitutivo renal crónico visando melhorar resultados clínicos e promover transplantação renal e diálise domiciliária, com base em evidências. | Elaborar orientação técnica para criação da consulta de DRC com recursos adequados.
Desenvolver gestão de informação para controle de processos na consulta de DRC Avançada. Gerir a qualidade com indicadores mensuráveis e auditáveis sobre opções e acesso de diálise, indução de diálise e transição de modalidade de tratamento. Aplicar benchmarking de indicadores de resultados em saúde no setor da DRC: % de diálise domiciliária nos doentes com IRC estadio 5 que iniciam diálise. |
DGS
DE-SNS ACSS ULS SPMS IPST Ordens Profissionais Sociedade Científicas |
Publicação da orientação técnica.
30 % de indução não planeada de diálise crónica, sob a fórmula: número de doentes que iniciaram tratamento substitutivo renal crónico com diálise em internamento hospitalar agudo/número total de doentes que iniciaram diálise crónica no ano. 20 % de indução em diálise domiciliária, sob a fórmula: número de doentes que iniciaram tratamento substitutivo renal crónico com diálise domiciliária/número total de doentes que iniciaram diálise crónica no ano. Publicação de indicadores de acesso a transplantação renal (incluindo transplante de dador vivo). |
| % de transplantação de dador vivo.
Obter relatório institucional sobre modalidades de prescrição e benchmarking de Unidades Hospitalares/ULS (hemodiálise em centro, diálise domiciliaria, peritoneal, assistida, tratamento conservador e transplantação renal). |
Incremento 5 % ao ano do indicador número total de transplantes realizados no ano/número de doentes elegíveis para transplante renal em TSFR ou em planeamento para TSFR. | ||
| 2.3. Garantir circuitos seguros de acesso de diálise vascular e peritoneal com resposta cirúrgica atempada | Criar os documentos normativos Circuito Seguro de Acesso Vascular e Circuito Seguro de Acesso Peritoneal. | DGS
DE-SNS ACSS ULS |
Publicação dos documentos normativos e auditoria de prática clínica. |
| 2.4. Aumentar a ambulatorização das cirurgias de acesso vascular e peritoneal | Criar consulta de acesso vascular e consulta de acesso peritoneal com parametrização da informação registada com vista a obter indicadores de qualidade respetivos.
Criar dashboard com informação de rácio de cirurgia ambulatória/cirurgia em internamento de procedimentos de cirurgia do acesso. Registar os procedimentos do acesso de diálise com o número de utente para quantificação de número e tipo de procedimentos por doente, na rede pública e convencionada. Promover Centros de Acessos Vasculares, em proximidade, auditados pela ERS, que mitiguem a carga clínica e os custos dos procedimentos e transportes associados. |
ACSS
DE-SNS SPMS ULS ANADIAL APUD Ordens Profissionais |
>80 % dos doentes operados dentro dos TMRG aplicável a cirurgias de acesso de diálise e respetivos critérios de qualidade e segurança.
>80 % de cirurgias de acesso de diálise realizadas em ambulatório, para procedimentos e doentes tendencialmente ambulatorizáveis. Cariz informativo para apoio à decisão com base na legis artis e nas boas práticas clínicas internacionais, e para otimização de recursos públicos. |
| 2.5. Operacionalizar o circuito de tratamento conservador não dialítico nos doentes elegíveis que optem por esta modalidade | Criar orientação clínica relativa à operacionalização do TCND. | DGS
DE-SNS ACSS ULS SPMS Ordens Profissionais Sociedades Científicas |
Publicação da orientação clínica.
100 % dos doentes incluídos em TCND têm registo na plataforma GID, com rastreabilidade da qualidade e segurança do tratamento, usando a fórmula: número de doentes registados/número total de doentes induzidos em TCND no ano. |
Eixo 3 – Integração de cuidados
| Objetivos | Ações | Responsáveis | Metas |
|---|---|---|---|
| 3.1. Promover, no âmbito do SNS, a integração dos cuidados de saúde na DRC e a melhoria contínua dos processos, focada na evicção de internamentos e de eventos adversos | Contratualizar índices de performance clínica na DRC, alinhados com a Estratégia Nacional.
Incorporar inovação clínica como objetivo contratualizado nas ULS. Promover equidade no acesso a inovações terapêuticas. |
DE-SNS
ACSS ULS INFARMED Ordens Profissionais Sociedades Científicas |
>30 % das ULS com serviço de nefrologia evidenciam implementação de modelo de equipa de gestão da DRC avançada e respetiva monitorização da qualidade. |
| 3.2. Reforçar a hospitalização domiciliária no tratamento de pessoas com DRC | Ajustar critérios normativos para hospitalização domiciliária, incluindo doentes em diálise domiciliária/TCND. | DGS
DE-SNS ACSS ULS |
+25 % hospitalização domiciliária nos doentes com DRC avançada ou em diálise domiciliária. |
| 3.3. Promover unidades integradas de tratamento dialítico com oferta de hemodiálise e diálise peritoneal e tratamento conservador não dialítico, em doentes eletivos | Rever o enquadramento jurídico das convenções no tratamento de pessoas com DRC-5D.
Atualizar a carteira de serviços de diálise, alinhando com a diferenciação e integração de cuidados. Considerar acordo-quadro para aquisição de serviços de tratamentos domiciliários e assistidos na DRC-5D. |
DE-SNS
ACSS ULS APIR ADRP ANADIAL APUD Ordens Profissionais |
Alteração da tabela de preços e procedimentos para a qual o clausulado-tipo remete.
Pelo menos 5 % dos doentes elegíveis têm acesso a diálise peritoneal assistida. Clausulado-tipo da convenção para a prestação de cuidados de saúde na área da diálise atualizado e concordante com diferenciação de oferta e integração de cuidados. |
| 3.4. Promover a capacitação dos doentes com recurso a serviços de proximidade e de diálise domiciliária, incluindo tratamentos assistidos em fases de perda de autonomia e fim de vida | Criar um Fórum Institucional de Inovação na prática clínica da DRC para:
Dar visibilidade a projetos de proximidade, focados em prevenção, autocuidado, evicção de iatrogenia e capacitação para doenças crónicas, com programas presenciais ou e-health; Promover a replicação de projetos de sucesso e modelos assistenciais inovadores; Requerer comunicação dos resultados e gerir aprendizagem para futuros ganhos. |
SPMS
DGS DE-SNS ACSS ULS APIR ADRP ANADIAL APUD |
Repositório digital de projetos de e-health. |
| 3.5. Promover a continuidade dos cuidados e a gestão da transição de tratamentos, com eficiência | Incluir o processo de transição com critérios de qualidade parametrizáveis no plano de gestão da qualidade das Unidades Hospitalares de nefrologia. | DE-SNS
ACSS ULS SPMS DGS |
>50 % das unidades hospitalares evidenciam controle do processo de transição. |
| 3.6. Potenciar os CSP, o Programa de Saúde Mental do SNS, a RNCCI e a RNCP do SNS, no âmbito dos tratamentos da DRC e na gestão do fim de vida | Integrar os CSP, RNCCI e RNCP no circuito de doentes em tratamento conservador.
Aumentar a formação de profissionais de saúde e assistentes sociais em cuidados continuados e paliativos. Promover unidades de cuidados domiciliários que integrem a gestão de fim de vida na DRC. |
SPMS
DE-SNS ACSS ULS DGS |
Interoperabilidade digital SClínico/GID-renal com gestão de informação eficiente nos diferentes níveis de cuidados.
Implementação de diálise peritoneal nas unidades da RNCCI. |
Eixo 4 – Gestão de informação e avaliação de resultados
| Objetivos | Ações | Responsáveis | Metas |
|---|---|---|---|
| 4.1. Garantir o conhecimento da epidemiologia da DRC e estratificação de risco | Executar estudo epidemiológico institucional.
Colocar em produção os trabalhos da SPMS/ACSS sobre: 1 – Registo de novos doentes; 2 – Relatório anual; |
DGS
DE-SNS ACSS ULS SPMS |
100 % das unidades de diálise obtêm relatório (dashboard) institucional de epidemiologia, produção e qualidade. |
| 3 – Indicadores extraíveis automaticamente na plataforma GID.
Obter relatório anual da DGS sobre o setor da DRC. Integrar dados conforme normativos europeus para viabilizar comparador de qualidade (ERA-EDTA) no setor de diálise e transplantação renal; Criar informação pública institucional. |
|||
| 4.2. Promover o uso de telemonitorização na prestação de serviços a doentes com insuficiência renal avançada e em tratamento domiciliário, com vista a mais proximidade e eficiência | Potenciar a plataforma de telemonitorização para a DRC. | SPMS
DE-SNS ACSS ULS |
>30 % dos hospitais com serviço de nefrologia implementam um programa de telemonitorização na DRC. |
| 4.3. Integrar medidas de resultados reportados pelos doentes nas avaliações da qualidade e do custo-utilidade dos tratamentos | Financiar estrategicamente gabinetes de e-health para gestão de informação em saúde na DRC, incorporando medidas EQ5D autoreportadas pelo doente/cuidador.
Criar meios digitais para controle da qualidade dos processos, condicionando o financiamento a evidências de ganhos. |
DGS
SPMS DE-SNS ACESS ULS |
>30 % das ULS com serviço de nefrologia integram medidas de avaliação da qualidade reportadas pelo doente em diálise no sistema de gestão da qualidade. |
| 4.4. Contratualizar a produção e qualidade no setor da DRC, no âmbito dos cuidados de saúde primários, hospitalares e de unidades de diálise | Selecionar indicadores críticos no circuito do doente e aplicá-los para benchmarking das ULS.
Identificar barreiras e ações corretivas. Potenciar hospitais não centrais (sem Serviço de Nefrologia) no circuito integrado de assistência aos doentes renais crónicos. |
DGS
DE-SNS ACSS ULS |
Contratualizar índices de desempenho setorial para a DRC nos cuidados primários, hospitalares e de unidades de diálise, alinhados com a Estratégia Nacional.
Obter modelo de financiamento baseado no valor dos serviços e alinhado à Estratégia. |
| 4.5. Rever o modelo de financiamento das unidades de diálise e ajustá-lo à diferenciação e integração de cuidados | Promover a concertação para novos modelos assistenciais alinhados com a Estratégia Nacional, atraindo investimentos em domiciliação. | DGS
DE-SNS ACSS ULS ANADIAL APUD |
|
| 4.6. Obter o reconhecimento da relevância do ecossistema nacional de saúde para a economia da saúde e das populações, no setor da DRC | Potenciar o setor público e convencionado para cobrir falhas de oferta de tratamento e melhorar a qualidade assistencial, considerando variações regionais de custo-eficiência.
Mapear recursos para promover serviços e diálise domiciliária. Considerar propostas das Associações de doentes sobre transporte não urgente, acompanhamento descentralizado de transplantados e medidas para reduzir a carga da doença. Elaborar plano de contingência para catástrofes, incluindo tratamentos domiciliários em crises pandémicas e tecnologias de diálise portáteis. |
MS
DE-SNS ACSS ULS ANADIAL APUD OE APIR ADRP Ordens Profissionais |
Dotação do nível mínimo de recursos para assegurar a oferta de serviço nas áreas da diálise peritoneal e hemodiálise domiciliária. |
Eixo 5 – Comunicação em saúde
| Objetivos | Ações | Responsáveis | Metas |
|---|---|---|---|
| 5.1. Implementar medidas de gestão de risco de lesão renal aguda (LRA)e doença renal crónica nos cuidados de saúde primários, com campanha de informação e alertas | Envolver o INFARMED no desenvolvimento de sistema digital de alerta para risco crítico de LRA na PEM, integrando TFG ao sinalizar fármacos de risco iatrogénico. | DGS
INFARMED DE-SNS SPMS ULS |
Implementar sistema de alerta na PEM e SClínico para risco de LRA.
30 % das ULS com nefrologia desenvolvem ferramentas digitais para prevenção de LRA, com plataformas interoperáveis no SNS. |
| 5.2. Promover formação contínua dos clínicos que atuam no circuito da DRC | Realizar cursos de formação online sobre LRA, risco, prevenção e conciliação fármacos. | DGS
Ordens profissionais Sociedades Científicas |
>30 % das ULS com serviço de nefrologia evidenciam uma ação anual de formação para os clínicos, direcionada para promoção de evicção de iatrogenia hospitalar na LRA. |
| 5.3. Usar os meios de comunicação digital com informação validada pelas sociedades científicas dirigida a doentes e a cidadãos em geral e promotora de circuitos seguros | Elaborar campanha anual da DGS para Saúde Renal. Concertar plano de formação institucional para clínicos e cidadãos. | DGS
DE-SNS ACSS ULS SPMS |
Campanha anual de promoção de saúde renal.
30 % dos Serviços de Nefrologia implementam ferramentas digitais de comunicação e transição segura de cuidados. |
| 5.4. Garantir a qualidade do processo de opção de modalidades de substituição renal na DRC avançada | Monitorizar e publicar no portal do SNS/DGS os indicadores de qualidade dos processos terapêuticos.
Integrar as Associações de Doentes na avaliação de resultados e proposta soluções. |
SPMS
DGS DE-SNS ULS APIR ADRP |
100 % dos serviços de nefrologia implementam mecanismos para aferir a qualidade do processo de opção de tratamentos, avaliando a perceção do doente sobre o consentimento informado e a informação transmitida. |
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